Oui, à quoi bon les rapports de cas ?

En voilà une littérature médicale qui fleure bon le dix-neuvième ! Paul Broca et le cas de l'homme qui répondait "tan" à toute question. L'histoire du docteur Z, par l'autre bon docteur Jackson. Bruce Herrmann et son type aux deux personnalités antagonistes. HM et Brenda Milner. Phineas Gage et les époux Damasio. Et tant d'autres encore, des patients et des docteurs, les seconds scrutant les premiers et tirant de leurs expériences une substantifique moëlle éclairant d'un jour nouveau un domaine de la pathologie...

Ah les belles histoires que voilà !

Prenons par exemple :

"A propos d'un cas : Le docteur machin a rencontré monsieur X qui présentait le symptôme A de la maladie B".

Et voici ce que A nous apprend de B, ou même de C, qui cause B :

• pédagogie médicale : penser à B lorsque l'on voit A,
• littéraire : ce que ça fait que d'avoir A, et d'avoir B.
• scientifique : comment C peut conduire à B et à A.

Le rapport de cas relève de l'anecdote. Au sens propre du terme : "qui n'a pas été publié". Peut-être parce que secondaire, insignifiant, marginal, latéral. Ou qui semble être tel.

Au dix-neuvième, à l'émergence de la méthode anatomo-clinique, l'anecdote ne l'était pas, marginale et sans intérêt. Démontrer, comme l'avait fait Broca, qu'une lésion circonscrite du pied de la circonvolution frontale ascendante gauche était responsable d'une perte du langage articulé, représentait une avancée majeure, compte tenu des connaissances de l'époque.

Mais en 2017 ? A l'heure où les études intéressent des populations, où les instruments de mesure ont la précision du bistouri statistique, où les big data triomphent ? Le cas isolé, l'anecdote clinique, biologique, radiologique, a-t-elle encore un intérêt ?

De fait, les publications scientifiques les ont reléguées dans les journaux de deuxième ou troisième ordre. Les grandes revues médicales refusent désormais de les publier. Alors, les auteurs se tournent vers les revues où ils doivent payer pour faire accepter leurs observations, ce qui témoigne d'un certain renversement de l'intérêt éditorial : dans quel but rapporter ce cas clinique si ce n'est pour promouvoir la carrière universitaire de l'auteur disposé à y mettre le prix (une forme d'investissement).

Foin du cynisme. Il persiste, à mon avis, un réel intérêt, même à l'ère contemporaine des grands nombres et des nano-données, de cultiver le local et l'anecdotique.

Et ce, pour plusieurs raisons :

1) Le grain de l'observation. Un cas, c'est toujours plus fin que deux. Plus les observations sont multipliées, plus on perd en définition. Les leçons tirées des grandes échelles relèvent de la statistique et portent sur des indicateurs rudimentaires. Une population n'a pas le vécu d'un individu isolé. A constituer des groupes homogènes, on tire vers la moyenne. C'est nécessaire, c'est utile, c'est fondamental, mais c'est moins précis. Ce qu'on peut tirer d'un cas unique ne nous apprend pas beaucoup sur le voisin, c'est vrai, mais énormément sur ce que ça fait d'être un cas unique. On peut aller du simple au général en passant par le nombre (j'accumule des cas similaires pour constituer une série, quitte à plier les observations dans le moule), mais aussi en passant par l'expérience dans ce qu'elle a d'unique, de non partageable.

2) Le narratif. Oliver Sacks, dans le recueil d'articles "Gratitude", paru après son décès, se pose en défenseur de la "médecine narrative". Il est très bien placé pour ça, lui qui nous a régalés de récits émouvants, étranges, déroutants, concernant des personnes affectées de troubles neurologiques qui leur faisaient connaitre des expériences extraordinaires. Le narratif s'oppose au descriptif, s'éloigne du quantitatif, ce n'est ni une suite de chiffres, ni un rapport circonstancié : c'est une histoire. C'est transmettre la qualité de ce qui a été observé. Pas un tableau de données. Ce que le rapport de cas autorise (mais ne commande nécessairement pas).

3) L'alerte. Il me semble que la fonction d'alerte est mal comprise. Une alerte est un voyant qui s'allume pour attirer l'attention. Elle permet de surveiller un marqueur, de documenter un fait, de faire des hypothèses, mais elle n'est pas, en elle-même, un diagnostic. Par exemple, rapporter un effet secondaire inattendu chez un patient exposé à un traitement, ne signifie pas obligatoirement qu'il y a une relation entre les deux. L'alerte permet de surveiller la survenue de cet effet chez d'autres personnes exposées. De nombreux rapports de cas peuvent être vus comme relevant de cette fonction d'alerte : il serait logique de faire précéder les titres de ces articles par la mention "et si ?". "Et si le médicament X causait le symptôme Y : à propos d'un cas", "Et si la lésion de telle région du cerveau empêchait de réaliser telle tâche : à propos d'un cas"...

4) La pédagogie. Dans le récit de cas, il n'y a pas que le cas, il y a aussi le (ou les) docteur(s) qui a (ont) été consulté(s) et ce qu'il(s) a(ont) fait. On oublie parfois que l'observation clinique découle de la clinique, en tant qu'activité médicale, constituée d'examens, de prescriptions, de supputations et interprétations. Lire un cas clinique, c'est aussi lire les stratégies et les errements des équipes consultées. Cette partie de l'histoire disparaît dans les séries, les groupes de malades, où les protocoles sont formatés, uniformisés, et où rien ne doit dépasser sous peine de compromettre la rigueur de la méthode. Pour un étudiant, un médecin en formation, un praticien, il est toujours utile de se confronter à la pratique d'un collègue, d'un confrère. Utile et riche d'enseignements. De plus, comme me l'a fait remarquer le Dr Marc Gozlan*, un rapport de cas est souvent l'occasion de faire une revue de la littérature, une mise au point sur la question, un bilan des cas déjà rapportés. En somme, partir du singulier, et aller vers le général, pour mieux le comprendre, mieux le retenir.

Le "case report" n'est donc pas mort. La tribu des "un cas" a ses derniers Mohicans. Et nous apprendrons encore des expériences individuelles, dans leur singularité toute... anecdotique.

* Que je remercie ici. Le Dr Marc Gozlan tient un blog sur le site du monde : "réalités biomédicales" (http://realitesbiomedicales.blog.lemonde.fr/), où il commente des "case reports" soigneusement sélectionnés et étudiés de près (je peux en attester !).